Zwrot kosztów leczenia i rehabilitacji w prywatnych placówkach medycznych

Czy na skutek wypadku ubezpieczyciel na obowiązek zwrócić Ci koszty leczenia lub rehabilitacji w prywatnych placówkach medycznych, jeżeli świadczenia te przysługując Ci w ramach NFZ?

Ubezpieczyciele czy to w postępowaniach likwidacyjnych (przedsądowych), czy też w postępowaniach sądowych często odmawiają poszkodowanym zwrotu poniesionych przez nich kosztów w prywatnych placówkach medycznych. Skoro bowiem poszkodowanemu przysługuje prawo do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, to zdaniem zakładu ubezpieczeń, powinien on z tych świadczeń skorzystać w pierwszej kolejności. Jako odmowę wypłaty zwrotu poniesionych kosztów leczenia ubezpieczyciele wskazują m.in. niewykazanie przez poszkodowanego, iż zostały wykorzystane wszelkie możliwości podjęcia leczenia i rehabilitacji w ramach usług oferowanych przez NFZ. Samo bowiem podjęcie leczenia prywatnego, w ocenie ubezpieczycieli należy do sytuacji wyjątkowych, i jest zasadne wówczas, gdy poszkodowany w odpowiednim czasie nie mógł skorzystać ze świadczeń oferowanych przez NFZ, co wpływałoby ujemnie na jego stan zdrowia.

Niestety praktyka orzecznicza jest rozbieżna.

Niektóre sądy uznają, iż poszkodowany ma prawo leczyć się tam, gdzie leczenie i skuteczność będzie największa, czyli również w prywatnych placówkach medycznych. Inne sądy wymagają ustalenia, iż w ramach NFZ poszkodowany nie mógłby realizować leczenia lub rehabilitacji w krótkim czasie lub mógł, lecz w niewystarczającym zakresie. Zdaniem tych sądów to poszkodowany musi wykazać celowość kosztów leczenia poprzez fakt, iż koszty te musiały być poniesione, gdyż nie było możliwości uzyskania określonych świadczeń z NFZ.

Czy zatem domagać się od ubezpieczyciela zwrotu kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych?

Oczywiście, że tak. Co prawda nie można ze stanowczością stwierdzić, iż koszty te zostaną Ci zwrócone, bowiem nie wiadomo, którą linię orzeczniczą obierze Sąd w Twojej sprawie (korzystną czy niekorzystną), jednakże istnieje szansa na odzyskanie poniesionych przez Ciebie kosztów prywatnego leczenia. Tym bardziej, jeżeli okaże się, że czas oczekiwania na leczenie w ramach NFZ jest długi (co przecież jest niemalże standardem w polskiej służbie zdrowia) i może to negatywnie wpłynąć na Twój stan zdrowia i powrót do pełnej sprawności.

Pojawia się też małe światełko w tunelu dla poszkodowanych, bowiem w czerwcu 2015 r. Rzecznik Ubezpieczonych (obecnie Rzecznik Finansowy) zwrócił się do Sądu Najwyższego z zapytaniem, czy zwrot kosztów leczenia prywatnego uzależniony jest od braku możliwości skorzystania z leczenia lub rehabilitacji w ramach NFZ lub długiego okresu oczekiwania na te świadczenia, które to może mieć negatywny wpływ na stan zdrowia? Podjęcie przed SN uchwały powinno rozwiać wszelkie wątpliwości związane z kosztami prywatnego leczenia przez poszkodowanych.

Na chwilę obecną nie zapadło jeszcze rozstrzygnięcie. Pozostaje mieć jednak nadzieję, że uchwała zostanie podjęta przez SN niebawem i to na korzyść poszkodowanych. O powyższym będziemy niezwłocznie informować.